◆お手数ですが、下記をメール画面の本文欄に
　　　　コピー　−　貼付けして、所定事項をご記入の上
　メールでinfo@kourei-sumai.com 宛に送信ください。

◆FAXの場合は、このページをプリントしてご使用ください。

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NPO法人「高齢社会の住まいをつくる会」　御中

住宅相談を下記の通り申し込みます。

相談内容
□一般向けの住まいづくりの相談
□プロ向けの住宅設計相談


１．相談担当者と希望日

（１）担当者名（ご希望がある場合）


（２）第１希望日
　　　　　　月　　日（　）　　時ごろ

　　　第２希望日
　　　　　　月　　日（　）　　時ごろ
　　　　
 
     その他希望日のご都合詳細（上記が設定不可な場合に担当者と調整します）
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


（３）オンライン（zoom）によるご相談
　　　希望｛　１．する　　２．しない　　３．どちらでもいい　｝


２．ご相談者・ご相談内容など

（１）ご相談者のお名前（フリガナ）
　　　※プロ向け設計相談の方はご所属先もご記入ください


（２）居住地または郵便番号（ご相談者と対象者が別居の場合は併記）


（３）ご相談参加予定人数
　　　　（　　）人

（４）お電話番号


（５）FAX番号（必要な方のみ）


（６）e-mail アドレス（半角で記入願います）


（７）ご相談者
　　（a）対象者とのご関係

　　（b）居住状態　
　　　｛　１．同居
　　　　　２．別居（近距離）　３．別居（遠距離）
　　　　　４．独居（対象者本人）　５．その他　｝
　　
　　（c）配慮事項（相談者の障害の有無など）


（８）対象住宅の種類
　　　｛　１．戸建　　２．集合住宅（マンション）　
　　　　　３．その他（　　　　　　　　）　　　　｝

（９）工事内容
　　｛　１．リフォーム　　２．新築・建替　｝

（10）対象者の状態
　　（a）年齢
　　（b）障害　｛　１．あり　　２．なし　｝
　　（c）障害名

　　（d）障害の程度


（11）相談ご希望内容など（具体的に）
　　　（　　　　　　　　　　　　　　




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

以上